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Medicina legale e delle Assicurazioni

La polizza infortuni: rischi e attenzioni - parte

cos'è una polizza infortuni - cosa significa infortunio - cosa non costituisce infortunio

La polizza infortuni: rischi e attenzioni - parte - cos'è una polizza infortuni - cosa significa infortunio - cosa non costituisce infortunio

 

Tale tipo di polizza assicurativa costituisce un contratto privato fra chi lo stipula e la compagnia di assicurazioni che lo propone in materia di possibile, ma imprevedibile, infortunio. 

 

È quindi regolato sia da norme contrattuali contenute nel contratto stesso, sia da consuetudini e regole giuridiche e medicolegali che, sovente, sono sottese e non esplicitate in quanto parte della dottrina giuridica e medicolegale. 

 

Inoltre le polizze possono essere singole ovvero collettive: in alcune aziende è prevista un’assicurazione contro gli infortuni stipulata automaticamente per alcune categorie (dirigenti, quadri). 

 

Tali polizze, benché regolate dalle stesse regole che ora vedremo, in realtà hanno sovente caratteristiche un po’ differenti dalla comune polizza stipulata da un privato. 

 

Esamineremo punto per punto la “polizza tipo”: essa prevede, a fronte del pagamento di un premio, un massimale per indennizzare il danno ovvero la morte, in caso si verifichi un infortunio nel corso delle attività professionali o nello svolgimento di ogni altra “normale” attività. Può prevedere anche una diaria giornaliera per inabilità lavorativa. In ciò si differenzia la tutela prestata ad alcune classe di lavoratori in caso di infortunio sul lavoro e che è tutelata dall’INAIL: essa ha parametri del tutto diversi. 

 

Questo è il primo aspetto da considerare: la definizione di infortunio. 

 

Infortunio è definito un evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni constatabili dalle quali derivi una inabilità temporanea, una invalidità permanente, ovvero la morte. 

 

  

 

L’evento, per essere considerato infortunio e quindi per essere indennizzabile, deve essere dovuto a una causa esterna: lo strappo muscolare (lesione da sforzo) avvenuto nel calciare un pallone non costituisce, salvo patto contrario, un infortunio: il medesimo strappo, se verificatosi a seguito di inciampo invece è un infortunio. 

 

Sono esclusi gli infortuni avvenuti in conseguenza di proprie azioni delittuose, risse, duelli, quelli determinati da guerre, terremoti, o sofferti in stato di ubriachezza o sotto influsso di droghe. Sono invece compresi quelli subiti per legittima difesa o per atti di solidarietà umana. 

 

Nel merito della lesione, essa deve derivare, per essere indennizzabile, unicamente dall’evento esterno: la presenza di altre concause renderebbe l’evento non indennizzabile. 

 

Questo è uno dei punti di maggior lite in materia di polizza infortuni: sovente l’assicurazione (in realtà, il suo medicolegale o il liquidatore) individua o crede di individuare una concausa e nega l’indennizzo. 

 

Tale comportamento è tipico, ad esempio, nelle lesioni di spalla, in cui generalmente l’assicurazione nega l’indennizzo per pretese concause quali artrosi e usura dei legamenti (= concausa di menomazione). Nel merito vi sarebbe molto da analizzare: da una parte l’assicurazione è stipulata liberamente fra due parti, e la compagnia conosce benissimo l’età dell’assicurato. Non è pensabile che una persona di sessant’anni non abbia una “normale” usura articolare, dei legamenti e note artrosiche. L’assunzione del rischio da parte dell’assicurazione al momento della ricezione del premio comporta in realtà che l’assicurazione si assume anche “il rischio normale per l’età”. In effetti una piccola clausola di solito aggiunge che la lesione sarà comunque indennizzata per quanto sarebbero state le conseguenze se ricadente su articolazione sana. È un principio corretto. Se venisse applicato nella pratica. 

 

Dopo aver osservato quindi cosa sia realmente un “infortunio” e come la lesione debba essere analizzata, vedremo le modalità di valutazione delle lesioni, le clausole particolari, l’inabilità temporanea e le migliori modalità per ottenere giustizia. 

 

Infine termineremo con alcuni consigli “pratici” sia per la stipula che per dirimere lo controversie. 

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Medicina legale e delle Assicurazioni

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Medici legali / Medicina Legale e delle Assicurazioni

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