Fistole anali e perianali: classificazione
Le fistole anali percorrono i nostri tessuti perirettali con percorsi spesso imprevedibli, per questo è necessaria una classificazione ai fini chirurgici
Le fistole in questo caso vengono classificate in base al loro percorso anatomico:
1) Superficiale: è la più semplice, sottocutanea, sottomucosa non interessa le strutture muscolari, non raggiunge la linea pettinea ma talora può essere a ferro di cavallo e riuscire sulla cute dopo un percorso tutto sottocute e/o sottomucoso. Origina spesso da lesioni da grattamento della cute anale infettate in soggetti affetti da ossuriasi (una volta ho trovato degli ossuri all’interno del tramite fistoloso), proctiti, o ragadi anali.
2) Intersfinterica: origina dalle cripte o da una ragade anale e dopo aver attraversato lo sfintere interno, prende la via del solco inter sfinterico dirigendosi in basso verso la cute (discendente) o verso l’alto (ascendente) che raramente prosegue verso l’alto mentre nella maggior parte dei casi incontrando l’aponeurosi del muscolo elevatore dell’ano, devia verso il basso verso il grasso peri sfinterico e diventa discendente peri sfinterica e fuoriuscire all’altezza della cute dei glutei.
3) Transfinterica: Origina da una Cripta o da una Ragade Anale e attraversato lo sfintere anale a tutto spessore raggiunge il grasso peri sfinterico dove può prendere più vie: risalire verso l’alto e raramente perforare il muscolo elevatore dell’ano e sboccare dopo la prima valvola di Houston, o seguire il profilo inferiore, per sboccare nel retto sora la giunzione ano rettale; oppure incurvarsi su se stessa per ridiscendere verso la cute perianale.
4) Soprasfinterica: Già vista a proposito delle fistole inter sfinteriche come evoluzione sfavorevole di queste ultime.
5) Extrasfinterica: Origina in genere da un ascesso perianale sottocutaneo o gluteo, risale nel grasso peri sfinterico per gettarsi nel retto al di sopra della fionda pubo rettale del muscolo elevatore dell’ano.
Questa classificazione schematica considera le fistole anali come se queste abbiano un percorso lineare ma spesso queste fistole seguono percorsi tortuosi e spesso presentano percorsi a canna di fucile o possono creare ramificazioni via via più complesse. In base alle ramificazioni le fistole possono essere classificate con grado da 1 in su in base al numero di ramificazioni.
Il numero di ramificazioni imprevedibili che una fistola può presentare rende ragione del fatto che senza una adeguata diagnostica preoperatoria ed un intervento di nuova concezione, le recidive sono quasi la regola con i vecchi sistemi, anche nel caso delle fistole più semplici, che spesso anche da chirurghi di lungo corso vengono considerate come una patologia anorettale minore che oggi viene ancora trattata con tecniche del tempo napoleonico, tanto quando si verificherà la recidiva i pazienti si rivolgeranno ad altri chirurghi e quindi per loro è tutto in regola.
Le FA sono una patologia infida, che dà segno di se solo quando emerge dalla cute e diventa in quel momento evidente; ma prima che si verifichi questo evento che io definisco Epifania della Fistola, questa ha già una storia silenziosa che spesso data dei mesi.
Come detto prima, la fistola nella maggior parte dei casi, origina da una infezione della ghiandola di una cripta di Morgagni, posta al fondo del nido di rondine; questo evento spesso è privo di sintomi o nascosto da altre malattie, e può essere scoperto solo casualmente in corso di una rettoscopia fatta per sospetto di altre patologie, anche se spesso il disturbo del paziente e dovuto proprio alla fistola che nasce.
Essendo le ghiandole a nido di rondine, poste contro la direzione del deflusso fecale la loro infezione ad una rettoscopia può pure sfuggire specie se il paziente è affetto da emorroidi. Ma quando compare il conetto bianco bisogna subito pensare alla criptite e trattarla con l’asportazione con una semplice legatura elastica della mucosa in cui è compresa.
L’asportazione della cripta infetta legata insieme alla ghiandola di Morgagni può prevenire la fistola anale se già non si è formata e non ha attraversato lo sfintere interno.
Altra causa di fistole, sono gli ascessi perianali i quali nella loro evoluzione possono approfondirsi nel cellulare peri rettale e assumere i percorsi più disparati.
Anche le ragadi anali possono essere responsabili di fistole, in quanto i tessuti profondi della ragade a contatto con le feci possono infettarsi e da lì questo processo può evolvere in fistola.
1) Superficiale: è la più semplice, sottocutanea, sottomucosa non interessa le strutture muscolari, non raggiunge la linea pettinea ma talora può essere a ferro di cavallo e riuscire sulla cute dopo un percorso tutto sottocute e/o sottomucoso. Origina spesso da lesioni da grattamento della cute anale infettate in soggetti affetti da ossuriasi (una volta ho trovato degli ossuri all’interno del tramite fistoloso), proctiti, o ragadi anali.
2) Intersfinterica: origina dalle cripte o da una ragade anale e dopo aver attraversato lo sfintere interno, prende la via del solco inter sfinterico dirigendosi in basso verso la cute (discendente) o verso l’alto (ascendente) che raramente prosegue verso l’alto mentre nella maggior parte dei casi incontrando l’aponeurosi del muscolo elevatore dell’ano, devia verso il basso verso il grasso peri sfinterico e diventa discendente peri sfinterica e fuoriuscire all’altezza della cute dei glutei.
3) Transfinterica: Origina da una Cripta o da una Ragade Anale e attraversato lo sfintere anale a tutto spessore raggiunge il grasso peri sfinterico dove può prendere più vie: risalire verso l’alto e raramente perforare il muscolo elevatore dell’ano e sboccare dopo la prima valvola di Houston, o seguire il profilo inferiore, per sboccare nel retto sora la giunzione ano rettale; oppure incurvarsi su se stessa per ridiscendere verso la cute perianale.
4) Soprasfinterica: Già vista a proposito delle fistole inter sfinteriche come evoluzione sfavorevole di queste ultime.
5) Extrasfinterica: Origina in genere da un ascesso perianale sottocutaneo o gluteo, risale nel grasso peri sfinterico per gettarsi nel retto al di sopra della fionda pubo rettale del muscolo elevatore dell’ano.
Questa classificazione schematica considera le fistole anali come se queste abbiano un percorso lineare ma spesso queste fistole seguono percorsi tortuosi e spesso presentano percorsi a canna di fucile o possono creare ramificazioni via via più complesse. In base alle ramificazioni le fistole possono essere classificate con grado da 1 in su in base al numero di ramificazioni.
Il numero di ramificazioni imprevedibili che una fistola può presentare rende ragione del fatto che senza una adeguata diagnostica preoperatoria ed un intervento di nuova concezione, le recidive sono quasi la regola con i vecchi sistemi, anche nel caso delle fistole più semplici, che spesso anche da chirurghi di lungo corso vengono considerate come una patologia anorettale minore che oggi viene ancora trattata con tecniche del tempo napoleonico, tanto quando si verificherà la recidiva i pazienti si rivolgeranno ad altri chirurghi e quindi per loro è tutto in regola.
Le FA sono una patologia infida, che dà segno di se solo quando emerge dalla cute e diventa in quel momento evidente; ma prima che si verifichi questo evento che io definisco Epifania della Fistola, questa ha già una storia silenziosa che spesso data dei mesi.
Come detto prima, la fistola nella maggior parte dei casi, origina da una infezione della ghiandola di una cripta di Morgagni, posta al fondo del nido di rondine; questo evento spesso è privo di sintomi o nascosto da altre malattie, e può essere scoperto solo casualmente in corso di una rettoscopia fatta per sospetto di altre patologie, anche se spesso il disturbo del paziente e dovuto proprio alla fistola che nasce.
Essendo le ghiandole a nido di rondine, poste contro la direzione del deflusso fecale la loro infezione ad una rettoscopia può pure sfuggire specie se il paziente è affetto da emorroidi. Ma quando compare il conetto bianco bisogna subito pensare alla criptite e trattarla con l’asportazione con una semplice legatura elastica della mucosa in cui è compresa.
L’asportazione della cripta infetta legata insieme alla ghiandola di Morgagni può prevenire la fistola anale se già non si è formata e non ha attraversato lo sfintere interno.
Altra causa di fistole, sono gli ascessi perianali i quali nella loro evoluzione possono approfondirsi nel cellulare peri rettale e assumere i percorsi più disparati.
Anche le ragadi anali possono essere responsabili di fistole, in quanto i tessuti profondi della ragade a contatto con le feci possono infettarsi e da lì questo processo può evolvere in fistola.
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