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Chirurgia Proctologica e Proctologia

Fistole anali: fistulectomia crioguidata

Fistulectomia Crioguidata dopo la ricostruzione TAC 3D. Una nuova tecnica contro le recidive

Fistole anali: fistulectomia crioguidata - Fistulectomia Crioguidata dopo la ricostruzione TAC 3D. Una nuova tecnica contro le recidive

FISTULECTOMIA CRIOGUIDATA (TECNICA PERSONALE DEL DR. BIUNDO)
Dalla osservazione negli anni universitari, durante i miei internati chirurgici, dei pazienti affetti da fistole anali e delle loro sofferenze, e dei diversi interventi effettuati, nella maggior parte dei casi senza successo, nel tentativo di curare questa patologia, mi venne voglia di trovare un sistema per ovviare ai fallimenti della chirurgia del tempo.
Cominciai nel 1980 ad approfondire, la fisiopatologia delle fistole anali, e a dedicarmi ai pazienti ricoverati per questa patologia, nel reparto in cui ero studente interno, cercando i motivi per cui tutte, tante, troppe tecniche diverse erano nei secoli state tentate per ovviare a quella che dalla Scuola Salernitana definiva una condanna divina.
Dopo la laurea cominciai la mia attività con la crioterapia delle emorroidi e delle ragadi anali, notai subito che questa tecnica mentre nel primo caso aveva un pretium doloris troppo elevato per i pazienti, producendo una trombosi emorroidaria iatrogena che richiedeva circa un mese per la guarigione, nelle ragadi anali invece era una tecnica target che tante soddisfazioni mi ha dato nella mia carriera ormai ultratrentennale.
Dalle esperienze nel trattamento delle ragadi anali con la crioterapia ho maturato l’idea di usare questa metodica per ottenere delle fistulectomie microinvasive e che evitassero recidive per 3 motivi:
1.     Isolando la fistola e impacchettandola nel ghiaccio potevo effettuare una resezione precisa sulla guida della ice ball, che non necessitava di allargarsi nel tessuto per evitare di lasciare in situ residui della fistola, realizzando così cavi residui molto lineari e netti che ben si prestavano ad una sutura per prima intenzione;
2.     Le pareti dei cavi residui esposte a temperature di – 36° venivano automaticamente sterilizzate da batteri consentendo una asepsi impensabile con le vecchie tecniche, per cui la loro sutura per prima intenzione era esenti da infezioni che potessero complicare l’intervento.
3.     La precisa definizione preoperatoria dell’architettura della fistola, associata alla tecnica crioterapica, mi consentiva delle resezioni modulari che semplificavano la exeresi anche di fistole complicate, cosi anche i tratti intra sfinterici di queste potevano essere rimossi senza ledere la integrità dello sfintere intorno alla fistola; infatti congelando dall’interno della fistola il tramite, potevo resecarlo sulla guida dell’ ice ball senza bisogno di interrompere la continuità degli sfinteri intorno alla fistola.
Sulla scorta delle precedenti considerazioni, nate dall’osservazione ho tarato una tecnica pulita di chirurgia lineare, che permette una guarigione della fistola rapida grazie alla sutura per prima intenzione: La Fistulectomia Crioguidata dopo ricostruzione TAC 3 D
•  Visita Proctologica in cui viene effettuata la diagnostica classica e viene repertata la fistola, e individuata la porta di ingresso e di uscita eventualmente con l’ausilio del bleu d metilene, introduco, se questa è stata preventivamente trattata antibiotici, nella fistola laccio di cotone intrecciato (simile a quello dei lacci da scarpe), onde prevenire la chiusura della porta di ingresso, e ripulire il canale,  in quanto la successiva apertura forzata potrebbe aprire vie errate create dallo strumento. Il tubicino fuoriesce dalla porta di uscita e i due capi vengono legati insieme fuori dall’ano. A questo punto viene prescritta una terapia antibiotica.
•  Fistolografia TAC con ricostruzione  3D ed eventuale stampa 3 D: Dal Radiologo, tolto il laccio, viene iniettato nella fistola il mezzo di contrasto che normalmente viene usato per via ematica diluito al 50% con soluzione fisiologica; dopo si procede ad effettuare la TAC mirata alla zona. Dopo la raccolta delle immagini, viene effettuata la ricostruzione 3 D su carta, e ove la fistola dovesse risultare complessa si procede alla stampa 3D in polimero. Con questo sistema si realizza la copia della fistola come essa è in vivo e si può programmare il corretto intervento.
Intervento: Rimosso il laccio, tramite una sonda scanalata si comincia ad incidere la fistola nel cellulare libero, tramite una incisione dei tessuti parallela al tramite, si congela a tratti il canale e seguendo la ice ball col tagliente del bisturi che scortica il ghiaccio si rimuove la struttura mentre è impacchettata nel ghiaccio a tratti di 5 cm per volta, a questo punto si effettua la sutura del cavo residuo con materiale riassorbibile a punti staccati e si procede con lo stesso sistema a rimuovere il tratto successivo.
Quando si giunge all’altezza degli sfinteri si procede diversamente; infatti onde non incidere questi si sostituisce la punta del criobisturi usandone una sottile che possa essere introdotta nella fistola per congelarla dall’interno; una volta formatasi l’ice ball si reseca il cubetto, così rimuovendo soltanto cerchietto di sfintere sostituito dalla fistola che viene chiuso con un punto singolo per lo sfintere interno ed uno per l’esterno. La tecnica chirurgica varia a seconda del tipo di fistola se extra, sopra, inter o trans sfinterica ma il principio base vale per tutte.
In ultimo viene asportata la porta di uscita trattandola in uno con gli sfinteri se compresa nella ice boll di questi o adottando la stessa tecnica a solo.

I vari tratti di cavo residuo di fistola sono stati suturati con punti staccati riassorbibili subito dopo aver rimosso il tramite, per cui alla fine occorre solo realizzare la sutura esterna e l’intervento è finito. 

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L'autore Ŕ esperto in
Chirurgia Proctologica e Proctologia

Dott. Gaspare Biundo - Cinisi (PA)

Dott. Gaspare Biundo

Medici legali / Chirurgia Proctologica e Proctologia

Via Sacramento 15

90045 - Cinisi (PA)

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