Come svolgere un'indagine su un incidente sul lavoro

Qualunque siano le misure di prevenzione messe in atto all'interno di un'azienda, non è raro che si verifichino incidenti. Ci viene quindi data l'opportunità di vedere di migliorare i propri processi di prevenzione. Indipendentemente dalla natura dell'incidente, è consigliabile intraprendere una serie di azioni che ci consentiranno di capitalizzare l'esperienza acquisita al fine di ridurre o eliminare la probabilità che questo incidente si ripresenti.

Per fare questo, niente di meglio che svolgere un'indagine.

È necessario perché come professionisti QHSE non possiamo necessariamente essere nel posto giusto al momento di un incidente. Dobbiamo quindi indagare per cercare di capire cosa sarebbe successo. Si tratta quindi di raccogliere informazioni, stabilire la cronologia del verificarsi dell'incidente, determinarne le cause e programmare le azioni da attuare.

Il momento opportuno per raccogliere le informazioni

È necessario raccogliere le informazioni sul verificarsi dell'incidente il prima possibile dopo essere stati informati. Questo è per l'ovvia ragione che le fonti per la raccolta di queste informazioni potrebbero non essere credibili dopo un po'.

Parlando di fonti di raccolta di informazioni, le fonti di informazione sono molte e varie. Queste possono essere le vittime (se sono in grado di esprimersi in base alla gravità dell'incidente), le persone che hanno assistito all'incidente, i supervisori della vittima.

Il luogo dell'incidente potrebbe anche essere una buona fonte di raccolta di informazioni attraverso l'osservazione. È necessario raccogliere informazioni velocemente, le persone incontrate avrebbero potuto dimenticare cosa sarebbe successo e il luogo dell'incidente avrebbe potuto essere riordinato o ripulito.

I metodi di raccolta delle informazioni possono includere interviste individuali o anche collettive e osservazione diretta. Si noti qui che uno dei metodi non esclude l'altro, possono essere utilizzati contemporaneamente e questo è ciò che viene generalmente fatto.

E le informazioni da raccogliere?

Alla fine di questo processo dovremmo aver raccolto le seguenti informazioni:

• L'identità della vittima 

• La posizione ricoperta e il lavoro svolto in questa posizione

• Il carico di lavoro della vittima (e delle persone che svolgono lo stesso lavoro)

• Il suo livello di conoscenza e abilità nella mansione

• Le condizioni generali in cui si trovava

• La data e l'ora in cui si sarebbe verificato il presunto incidente

• Il lavoro e l'equipaggiamento protettivo a sua disposizione

• L'ambiente di lavoro generale (illuminazione e livello sonoro, temperatura ambiente, livello di ventilazione, ecc.).

Questa fase essendo molto complessa é la più essenziale perché poco sviluppata e potrebbe dunque distorcere il resto del processo.

Le informazioni precedentemente raccolte costituiscono la versione dei fatti da fonte certa. Attraverso di loro e attraverso le interpretazioni che ne facciamo, dovremo poi fare la nostra analisi rispetto a ciò che avremo raccolto. Questa è una specie della nostra versione della storia.

Quindi ne consegue che quando raccogliamo informazioni, dobbiamo accontentarti di prendere ciò che ci viene dato. Non cerchiamo di interpretarli, di trovare necessariamente un ordine cronologico in questi fatti, o di costringere le persone a orientare le risposte in base a ciò che pensiamo.

È solo dopo aver analizzato queste informazioni raccolte che possiamo identificare logicamente come sarebbero stati concatenati gli eventi e soprattutto i fatti (informazioni che ci sarebbero state fornite accompagnate da prove).

Il risultato principale del passaggio precedente sono tutti i fatti che hanno portato all'incidente e disposti in ordine cronologico, sono questi fatti che verranno utilizzati in questa seconda fase. Si tratta quindi di rivedere ogni fatto accertato, per cercare di determinarne la causa e arrivare alle cause principali che hanno contribuito all'incidente. Queste sono quelle che chiamiamo le cause profonde su cui agire per tenere sotto controllo tali situazioni in futuro.

Diversi strumenti possono quindi essere utilizzati qui, singolarmente o in combinazione con altri. Si possono citare tra gli altri i seguenti strumenti.

Il metodo dei 5 perché

Partendo da ogni fatto, il principio è porre la domanda, perché è successo? Quindi ripetere la stessa domanda fino all'ultimo perché non è possibile ottenere più una risposta. L'ultima causa menzionata sarà quindi considerata come la causa principale.

L'albero delle cause 

Questo metodo di ricerca delle cause profonde si basa sullo stesso principio della ricerca della causa del verificarsi di un evento. Per ottenere la causa principale, si basa anche sulla messa in discussione della causa menzionata in precedenza fino a quando non ci sono più dubbi.

Brainstorming

A meno che non abbiamo una forza lavoro estremamente ridotta, non dovremmo svolgere da soli un'analisi degli incidenti, piuttosto dovrebbe essere mobilitato un team dedicato (in particolare preposti e RSPP). Il brainstorming verrà quindi utilizzato qui per raccogliere opinioni, per stimolare la partecipazione di tutto il gruppo alla ricerca delle cause profonde. Dovrebbe essere utilizzato anche in tutte le fasi che richiedono la partecipazione di tutti i membri.

Le cause profonde identificate riguardano generalmente alcuni fattori, in particolare:

• Fattore umano: vale a dire che la causa è un errore umano

• Fattore materiale: una delle cause potrebbe essere correlata ai mezzi di lavoro (attrezzature, macchine ecc.)

• Fattore Organizzativo: si tratta dell'organizzazione del lavoro, delle procedure in vigore, delle modalità operative, che potrebbero non essere state rispettate fino all'incidente.

A seconda della classificazione adottata, è quindi necessario determinare le azioni che possono agire su ciascuno dei fattori, al fine di prevenire il verificarsi di tali incidenti in futuro, ma anche per correggere la situazione attuale che ha portato all'incidente.