Fistole anali: tecniche attualmente disponibili
Confronto tra tecniche chirurgiche disponibili per il trattamento delle fistole anali
Le Fistole Anali sono la tomba del Chirurgo Proctologo, in quanto hanno un altissimo tasso di recidiva con le tecniche disponibili alla Generalità degli operatori del settore, addirittura oltre il 70% delle fistole trattate oggi nel mondo sono recidive e di queste oltre il 70% recidiveranno ancora.
Perché le fistole hanno questo enorme tasso di recidiva? Ecco le Cause:
1. Chirurghi che le considerano una patologia anorettale minore e le trattano con questo presupposto; fino a quando non sono colpiti essi stessi da questa condanna divina (Scuola Medica Salernitana) e allora capiranno che non si tratta per niente di patologia minore.
2. Mancanza di una diagnostica preoperatoria corretta: Fistolografia TAC con ricostruzione 3D che permetterà di identificare tutta la struttura dell’albero fistoloso e quindi di programmare una resezione corretta e totale della fistola.
3. Mancanza di tecniche chirurgiche adeguate a trattare le ramificazioni delle fistole, che nel loro tragitto sono imprevedibili e mancando una approfondita diagnostica preoperatoria trattano il canale principale lasciando in situ ramificazioni interne dalle quali riparte la fistola, più grave che prima in quanto in questi casi si può non avere la epifania della fistola e quindi il paziente è convinto di essere guarito mentre in realtà un verme famelico sta procedendo indisturbato col rischio di scoprirlo quando ormai non c’è più nulla da fare per recuperare una funzionalità rettale col rischio di dover subire una colostomia definitiva ed una amputazione del retto o addirittura un cancro del retto.
Diamo ora un panorama delle tecniche in uso, da parte dei Colleghi che si occupano di fistole anali prima di mostrare la mia tecnica personale.
1. Lembo di avanzamento o Flap (endorettale/endoanale): Si tratta di pulire in modo accurato la zona con una adeguata "abrasione" del tessuto che costituisce la fistola e dalla "costruzione" di un lembo di tessuto vascolarizzato che andrà ad occupare lo spazio della fistola. Tale procedura comporta un’elevata possibilità di incontinenza (35%)
2. Fistulotomia: Con questo intervento si sezione dalla porta interna a quella esterna per tutta la sua lunghezza il tramite fistoloso. Questo tipo d’intervento è preferito per le fistole semplici. Con questa procedura la complicanza relativa all’incontinenza è piuttosto limitata. Tale tecnica è sconsigliata per le fistole tran sfinteriche alte o le altre fistole complesse per l’elevata incidenza di incontinenza causata dall’incisione dei muscoli dello sfintere anale e inoltre risulta spesso gravata di una altissima percentuale di recidive a causa della possibilità che restino in sede di residui fistolosi anche parziali e piccoli dai quali riparte la patologia.
3. Posizionamento di setone: Tale procedura viene utilizzata in presenza di infezione ed anche in presenza di fistole tran sfinteriche. E’ solo un intervento temporaneo che prepara la zona per altri interventi definitivi. Inoltre il setone attraversa solo il canale principale della fistola e non eventuali ramificazioni e ancora può essere usato nei casi in cui la fistola abbia attive una porta di entrata ed una di uscita. Io la uso ambulatorialmente per mantenere aperta la fistola da operare in attesa di effettuare la Fistolografia TAC con ricostruzione 3 D e drenarla in attesa dell’intervento di resezione crioguidata.
4. LIFT (ligation of intersphinteric fistula tract) Legatura del tratto inter sfinterico della fistola: Si effettua una incisione per raggiungere la fistola nello spazio inter sfinterico, una volta isolata la fistola, questa viene legata. Sebbene la tecnica LIFT preveda la conservazione funzionale dello sfintere, i risultati funzionali non confermano i presupposti teorici.
5. Colla di fibrina: L’introduzione attraverso il canale della fistola di un composto chiamato per semplicità colla di fibrina, con l’obbiettivo di sigillare il condotto, ha dei presupposti particolarmente interessanti vista la semplicità della procedura, l’assenza di compromissione della regione sfinteriale, la scarsa invasività ed un decorso post operatorio particolarmente agevole. Tuttavia questa tecnica non esclude la recidiva della fistola o una sua riapertura a breve distanza dal trattamento in quanto la colla per la sua densità spesso non raggiunge anche le ramificazioni; inoltre non elimina l’elemento strutturale dalla cui parete partono altri rami. Studi clinici hanno purtroppo confermato, la scarsa efficacia di questo trattamento per la guarigione delle fistole anali.
6. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Nuova tecnica proposta nell’onda della chirurgia endoscopica/mininvasiva, consiste nel identificare e seguire il tramite fistoloso mediante un endoscopio di piccole dimensioni e trattare il canale fistoloso mediante diatermocoagulazione sotto visione diretta, viene inoltre chiusa la porta interna. Sotto il punto di vista tecnico e concettuale è estremamente interessante e convincente. I risultati che si osservano e discutono durante i convegni e congressi specialistici non forniscono un supporto, per ora, accettabile in termini di risultati positivi. Potrebbe essere, nel tempo e con i dovuti aggiustamenti, una tecnica del futuro; inoltre l’endoscopio miniaturizzato ha costi notevoli e notevole delicatezza visti i calibri molto ridotti delle ottiche e ancora se la tecnica permette di trattare l’interno del tramite fistoloso non garantisce di rimuovere le gemme macrofagiche piene di batteri che si trovano sul lato tissutale della parete fistolosa dalle quali possono partire ulteriori ramificazioni, ed è questo forse il vero motivo dei risultati non convincenti.
7. Plug riassorbibile: La tecnica prevede un approccio che tende a ridurre al minimo gli svantaggi relativi agli approcci chirurgici conservativi dello sfintere anale (posizionamento di setone) utilizzando un sistema costituito da un dispositivo totalmente riassorbibile che permette sia il drenaggio (come il setone) che la stimolazione del processo di cicatrizzazione e quindi la chiusura della fistola senza provocare o aggravare le sofferenze al paziente. Questa tecnica va bene per le fistole di I° con canale unico, senza ramificazioni e senza ascessi nel suo percorso, negli altri casi chiudendo il canale principale e lasciando in sede le ramificazioni il trattamento è destinato a fallire anche se un ramo derivato anche millimetrico è presente. Inoltre il dispositivo da introdurre è molto costoso ed in tempi di tagli sanitari non so che futuro possa avere se non per un uso di nicchia. L’adozione inoltre nella diagnostica preoperatoria della Fistolografia TAC con ricostruzione 3D allo scrivente concepita, potrebbe essere utile a ridurre costi inutili, scremando i casi in cui la tecnica non può essere usata, in quanto destinata al fallimento per la presenza di ramificazioni o ascessi nel suo percorso, e quindi si potrebbero riservare le energie economiche solo ai casi trattabili con successo.
Perché le fistole hanno questo enorme tasso di recidiva? Ecco le Cause:
1. Chirurghi che le considerano una patologia anorettale minore e le trattano con questo presupposto; fino a quando non sono colpiti essi stessi da questa condanna divina (Scuola Medica Salernitana) e allora capiranno che non si tratta per niente di patologia minore.
2. Mancanza di una diagnostica preoperatoria corretta: Fistolografia TAC con ricostruzione 3D che permetterà di identificare tutta la struttura dell’albero fistoloso e quindi di programmare una resezione corretta e totale della fistola.
3. Mancanza di tecniche chirurgiche adeguate a trattare le ramificazioni delle fistole, che nel loro tragitto sono imprevedibili e mancando una approfondita diagnostica preoperatoria trattano il canale principale lasciando in situ ramificazioni interne dalle quali riparte la fistola, più grave che prima in quanto in questi casi si può non avere la epifania della fistola e quindi il paziente è convinto di essere guarito mentre in realtà un verme famelico sta procedendo indisturbato col rischio di scoprirlo quando ormai non c’è più nulla da fare per recuperare una funzionalità rettale col rischio di dover subire una colostomia definitiva ed una amputazione del retto o addirittura un cancro del retto.
Diamo ora un panorama delle tecniche in uso, da parte dei Colleghi che si occupano di fistole anali prima di mostrare la mia tecnica personale.
1. Lembo di avanzamento o Flap (endorettale/endoanale): Si tratta di pulire in modo accurato la zona con una adeguata "abrasione" del tessuto che costituisce la fistola e dalla "costruzione" di un lembo di tessuto vascolarizzato che andrà ad occupare lo spazio della fistola. Tale procedura comporta un’elevata possibilità di incontinenza (35%)
2. Fistulotomia: Con questo intervento si sezione dalla porta interna a quella esterna per tutta la sua lunghezza il tramite fistoloso. Questo tipo d’intervento è preferito per le fistole semplici. Con questa procedura la complicanza relativa all’incontinenza è piuttosto limitata. Tale tecnica è sconsigliata per le fistole tran sfinteriche alte o le altre fistole complesse per l’elevata incidenza di incontinenza causata dall’incisione dei muscoli dello sfintere anale e inoltre risulta spesso gravata di una altissima percentuale di recidive a causa della possibilità che restino in sede di residui fistolosi anche parziali e piccoli dai quali riparte la patologia.
3. Posizionamento di setone: Tale procedura viene utilizzata in presenza di infezione ed anche in presenza di fistole tran sfinteriche. E’ solo un intervento temporaneo che prepara la zona per altri interventi definitivi. Inoltre il setone attraversa solo il canale principale della fistola e non eventuali ramificazioni e ancora può essere usato nei casi in cui la fistola abbia attive una porta di entrata ed una di uscita. Io la uso ambulatorialmente per mantenere aperta la fistola da operare in attesa di effettuare la Fistolografia TAC con ricostruzione 3 D e drenarla in attesa dell’intervento di resezione crioguidata.
4. LIFT (ligation of intersphinteric fistula tract) Legatura del tratto inter sfinterico della fistola: Si effettua una incisione per raggiungere la fistola nello spazio inter sfinterico, una volta isolata la fistola, questa viene legata. Sebbene la tecnica LIFT preveda la conservazione funzionale dello sfintere, i risultati funzionali non confermano i presupposti teorici.
5. Colla di fibrina: L’introduzione attraverso il canale della fistola di un composto chiamato per semplicità colla di fibrina, con l’obbiettivo di sigillare il condotto, ha dei presupposti particolarmente interessanti vista la semplicità della procedura, l’assenza di compromissione della regione sfinteriale, la scarsa invasività ed un decorso post operatorio particolarmente agevole. Tuttavia questa tecnica non esclude la recidiva della fistola o una sua riapertura a breve distanza dal trattamento in quanto la colla per la sua densità spesso non raggiunge anche le ramificazioni; inoltre non elimina l’elemento strutturale dalla cui parete partono altri rami. Studi clinici hanno purtroppo confermato, la scarsa efficacia di questo trattamento per la guarigione delle fistole anali.
6. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Nuova tecnica proposta nell’onda della chirurgia endoscopica/mininvasiva, consiste nel identificare e seguire il tramite fistoloso mediante un endoscopio di piccole dimensioni e trattare il canale fistoloso mediante diatermocoagulazione sotto visione diretta, viene inoltre chiusa la porta interna. Sotto il punto di vista tecnico e concettuale è estremamente interessante e convincente. I risultati che si osservano e discutono durante i convegni e congressi specialistici non forniscono un supporto, per ora, accettabile in termini di risultati positivi. Potrebbe essere, nel tempo e con i dovuti aggiustamenti, una tecnica del futuro; inoltre l’endoscopio miniaturizzato ha costi notevoli e notevole delicatezza visti i calibri molto ridotti delle ottiche e ancora se la tecnica permette di trattare l’interno del tramite fistoloso non garantisce di rimuovere le gemme macrofagiche piene di batteri che si trovano sul lato tissutale della parete fistolosa dalle quali possono partire ulteriori ramificazioni, ed è questo forse il vero motivo dei risultati non convincenti.
7. Plug riassorbibile: La tecnica prevede un approccio che tende a ridurre al minimo gli svantaggi relativi agli approcci chirurgici conservativi dello sfintere anale (posizionamento di setone) utilizzando un sistema costituito da un dispositivo totalmente riassorbibile che permette sia il drenaggio (come il setone) che la stimolazione del processo di cicatrizzazione e quindi la chiusura della fistola senza provocare o aggravare le sofferenze al paziente. Questa tecnica va bene per le fistole di I° con canale unico, senza ramificazioni e senza ascessi nel suo percorso, negli altri casi chiudendo il canale principale e lasciando in sede le ramificazioni il trattamento è destinato a fallire anche se un ramo derivato anche millimetrico è presente. Inoltre il dispositivo da introdurre è molto costoso ed in tempi di tagli sanitari non so che futuro possa avere se non per un uso di nicchia. L’adozione inoltre nella diagnostica preoperatoria della Fistolografia TAC con ricostruzione 3D allo scrivente concepita, potrebbe essere utile a ridurre costi inutili, scremando i casi in cui la tecnica non può essere usata, in quanto destinata al fallimento per la presenza di ramificazioni o ascessi nel suo percorso, e quindi si potrebbero riservare le energie economiche solo ai casi trattabili con successo.
Articolo del: