Il disagio psichico, l'importanza della relazione medico-paziente

“Di regola ciò che non si vede disturba la mente degli uomini assai più profondamente di ciò che essi vedono” (Giulio Cesare)

La Sindrome Depressiva è fra i disturbi psichiatrici quello con cui più frequentemente si trova a confrontarsi il Medico di Medicina Generale. Il paziente può ricorrere ad una consulenza medica riconoscendo direttamente i sintomi depressivi oppure, più spesso, presentando una serie di disturbi somatici, vari e recidivanti, che si leggeranno solo successivamente, dopo esami di laboratorio o strumentali, come “somatizzazioni" (v. PDTA ASL Milano: “Depressione Mascherata”).

In sostanza, frequentemente, il paziente “dà voce” al proprio disagio psichico attraverso il corpo con disturbi che iniziano come funzionali e che, in taluni casi si possono complicare dando luogo a vere e proprie patologie somatiche.

Gli studi sulla Psiconeuroendocrinoimmunologia (PNEI), ormai da molti anni, ci illustrano scientificamente, dettagliatamente e rigorosamente come avviene il collegamento tra emotività e patologia somatica. Il Sistema Nervoso Centrale e il Sistema Endocrino possono influenzare direttamente la risposta del Sistema Immunitario e le comunicazioni bidirezionali fra i vari sistemi possono modificare sostanzialmente una risposta di tipo infiammatorio: nello stress cronico si manifesta una omeostasi instabile con la possibile insorgenza di fenomeni di ansia e di depressione.

Quello che C.G. Jung aveva intuito già ai primi del ‘900
(“Un cattivo funzionamento della psiche può fare molto per danneggiare il corpo ed allo stesso modo una malattia somatica può danneggiare la psiche; psiche e corpo non sono due entità separate, ma costituiscono insieme la vita dell’uomo”, 1917).

Oggi viene dimostrato dagli studi sulla Pnei, così come da numerosi lavori con pubblicazioni nelle più importanti riviste scientifiche (es. Lancet, ecc.).
La via della somatizzazione è più facilmente praticata da quei soggetti che vengono definiti “alexitimici”, ossia da coloro che non riconoscono o non riescono ad esprimere le proprie emozioni.

Il medico di medicina generale è abitualmente il primo filtro per il paziente di fronte alla malattia, pertanto, il riconoscere alcuni segnali importanti al fine di porre tempestivamente diagnosi di depressione, oltre ad essere un atto deontologico, risulta utile al fine del contenimento dei costi, che si esprimono direttamente sulla spesa sanitaria ed indirettamente sull’intera società. Infatti, in questo particolare momento storico, dominato da una crisi, iniziata come economica e continuata come politica e sociale, il principio del buon senso dovrebbe guidare ancora di più le nostre azioni nell’ambito professionale.

 La sindrome depressiva, secondo un rapporto dell’OSMED (Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali _ AIFA) pubblicato nel Luglio 2012, in un periodo che va dal 2000 al 2011, ha visto un aumento della prescrizione e della distribuzione farmacologica del 340%.

Sebbene l’ “impennata” della terapia antidepressiva sia evidentemente favorita da alcune condizioni quali:

1. l’abolizione nel 2001 della nota AIFA 80 (limitativa della rimborsabilità di questi farmaci);

2. l’allargamento delle indicazioni registrate degli antidepressivi;

3. l’aumentata prevalenza della depressione, dell’ansia e degli attacchi di panico nella popolazione;

4. la maggiore attenzione in generale sia nella medicina di base che nella specialistica a questi disturbi, certamente si è assistito e si assiste, spesso, ad una facile prescrizione farmacologica,  non sostenuta da un adeguato colloquio utile alla raccolta di un’anamnesi esaustiva ed orientativa.

I carichi di lavoro, la sempre maggiore burocrazia a scapito della clinica, talvolta la difficoltosa organizzazione, comporta, in parte comprensibilmente, lo svolgimento di colloqui in spazi temporali ristretti con il risultato di essere non sempre efficaci ai fini diagnostici in tema di depressione. E’, inoltre, da rilevare l’importanza della “capacità di colloquio” di ciascun professionista ai fini sia diagnostici che terapeutici.

Quindi, comprendiamo da un lato la forte esigenza di una riumanizzazione della medicina di base, privilegiando la clinica e il rapporto medico-paziente contro la tendenza all’aumento dei carichi burocratici, dall’altro la necessità di sviluppare le capacità di colloquio e la collaborazione con i colleghi specialisti del settore (psichiatri e psicoterapeuti).

L’ascoltare ed il supportare un paziente con disagio psichico, in più colloqui, è un atto medico di alto valore e di grande utilità ed in questo ruolo il medico di base ha una posizione privilegiata grazie all’osservazione clinica “longitudinale” dell’assistito e della sua famiglia nel corso degli anni.

Da un punto di vista sintomatologico, per utilizzare un “linguaggio comune” tra professionisti (medici di base, psichiatri e psicoterapeuti), l’uso del DSM (ormai è appena stato pubblicato il V in traduzione italiana, Maggio 2014) può esserci utile quale guida ed indispensabile strumento per un linguaggio universale ai fini diagnostici.

Qualora si utilizzassero anche altri strumenti, si dovrà tenere conto delle differenze fra gli stessi.  Ad esempio, se prendiamo come riferimento le linee guida NICE (National Institute for Healt and Car Excellence), in esse, a differenza del DSM IV, verranno prese in considerazione anche le forme depressive di media e lieve entità definite “sottosoglia”. Infatti, secondo il DSM, i sintomi presi in considerazione non sarebbero sufficienti a porre una diagnosi di disturbo depressivo maggiore. In ogni caso, la maggior parte delle differenze salienti tra la classificazione del DSM e dell’ICD non riflette reali differenze scientifiche, ma rappresenta piuttosto il derivato storico di processi di lavoro di comitati indipendenti.

Emerge, in ogni caso, per il medico di medicina generale l’importanza di un buon colloquio condotto con il paziente al fine di far emergere tutti i sintomi presenti e di poter valutare se si tratti di una vera depressione o se, invece, ci si trova di fronte ad es. solo ad alcuni tratti depressivi, magari in disturbi di personalità predisponenti.

La conoscenza dei nostri pazienti, in seguito alla continuità del rapporto che il medico di base instaura con i suoi assistiti, può facilitare questo compito, permettere quindi al professionista di individuare quei soggetti che potrebbero avere una predisposizione allo sviluppo di una sindrome depressiva (personalità pre-morbose).

Sappiamo che risultano a favore dello sviluppo di tale patologia: i soggetti con tendenze ossessive, con tratti di personalità dipendente, orale ed isterica. Inoltre, anche bassi livelli di autostima, accompagnati a forti livelli di autocritica, favoriscono l’insorgenza di una sindrome depressiva. Sono molto importanti i fattori psicosociali precoci e la relazione madre – bambino che il soggetto ha avuto durante la sua infanzia.

Altrettanto negativi e predisponenti, sul piano psicosociale, sono gli eventi stressanti recenti, che potrebbero favorire l’insorgere della depressione, ruotando intorno all’esperienza della perdita (la perdita del lavoro o gli insuccessi lavorativi, la separazione o il divorzio, il lutto, ecc.).

Nel confronto continuo con i nostri pazienti assistiamo, quali spettatori, alla tendenza della nostra società verso il Narcisismo. La stessa cinematografia descrive questo fenomeno; a riguardo una nota citazione tratta dal film “Scoop” di Woody Allen del 2006: “Come nascita sono di confessione ebraica, ma poi mi sono convertito al narcisismo”.

Questa tendenza della società verso narcisismo patologico (esiste un narcisismo sano ed un narcisismo patologico) comporta l’insorgere di tratti depressivi legati alla mancata accettazione di quelli che si definiscono gli “scacchi della vita” con il subentrare di stati di tristezza che l’individuo non accetta ed è disposto a rimuovere anche farmacologicamente.

La tristezza in realtà, è un’emozione fisiologica entro una certi limiti (di quantità e di durata) e non necessita della farmacoterapia. Il medico di medicina generale deve essere a conoscenza del fatto che l’ “essere consapevole” significa sperimentare sia l’emozione della gioia che quella della tristezza. Come diceva la psicoanalista M.Klein  la posizione depressiva non esclude la felicità, ma la integra. La posizione di “limite” è indispensabile perché si tenga insieme la nostra personalità. Quindi, dobbiamo guardare la tristezza e l’infelicità non solo con occhi negativi, ma in una certa misura, considerarne l’utilità ai fini della normalità. In sostanza ed in termini pratici, dobbiamo tener presente di non medicalizzare la “normalita’. Quindi, come dice Allen Frances, scienziato autorevole e psichiatra molto apprezzato nel suo libro: “Primo: non curare chi è normale”.

Comprendiamo, quindi, l’importanza per il medico di medicina generale di porsi da osservatore “consapevole” verso il proprio paziente al fine di svolgere la professione con quella quota di “umanità” e di “buon senso” che accanto agli strumenti scientifici di codifica e alle terapie, risulta un elemento inscindibile della qualità del suo operare.

Il malato è una persona nella sua totalità, con le sue relazioni con il mondo, con i suoi conflitti, con il suo passato, che inevitabilmente influenza il presente e il futuro: egli non è solo una malattia ben identificata dai codici nosologici dei vari sistemi di classificazione, ma come ci insegna anche l’ecobiopsicologia egli è inserito in un “sistema a rete” con le relative connessioni ed influenze sul suo stato di salute e di malattia.

La terapia farmacologica rimuove i sintomi, non modifica i tratti di personalità premorbosi, gli stili di vita disfunzionali e non modifica gli effetti negativi che rapporti alterati del nostro passato con i loro effetti continuano ad esercitare sulla nostra vita quotidiana.

La farmacoterapia è necessaria nei casi gravi e medi, ma più spesso, la letteratura scientifica e la nostra esperienza ci dimostrano che l’associazione tra farmacoterapia e psicoterapia risulta più efficace per una risoluzione totale del disturbo senza incorrere nelle recidive. Talvolta, nei casi lievi, può essere indicata la sola psicoterapia oppure l’osservazione ed il buon senso che il medico di medicina generale può per primo mettere in atto per una diagnosi ed una cura, oltre che più umana, anche scientificamente più efficace per il proprio paziente.

Fonti:
1. Rapporto OsMed pubblicato nel Luglio 2012: “L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale, anno 2012”;
2. Linee Guida del National Institute for Healt and Clinical Excellence (NICE): “Depression in adult: treatment and menagement of depression in adult”(2009);
3. DSM IV MG, “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali per la Medicina Generale”, ed. Masson 2002;
4. American Psychiatric Association, “MANUALE DIAGNOSTICO E STATISTICO DEI DISTURBI MENTALI”, Quinta Edizione DSM-5, Raffaello Cortina Editore, Prima Edizione 2014;
5. Jerry L. Halverson, David Bienenfeld, Medscape_recently viewed 5/2014;
6. G. Cavallari, “Creatività: l’uomo oltre le crisi”, Vivarium, 2013;
7. Taylor, “Medicina Psicosomatica e Psicoanalisi Contemporanea” Ed. Astrolabio;
8. G. INVERNIZZI, “MANUALE DI PSICHIATRIA E PSICOLOGIA CLINICA” McGraw-Hill;
9. Godlee F. Don’t keep taking the tablets. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7438;
10. Dowrick Ch, Frances A. Medicalising unhappiness: new classification of depression risks more patients being put on drug treatment from which they will not benefit. BMJ 2013;347:f7140;
11. Jessup S. Patient perspective: mild depression must not be ignored. BMJ 2013;347:f7225;
12. Glen O. Gabbard, “PSICHIATRIA PSICODINAMICA”, Raffaello Cortina Editore;
13. G. Cavallari ed A. Marini, Convegno Aneb Febbraio 2014: “Gioia e tristezza, nel corpo e nell'anima le emozioni dell'uomo moderno”;
14. Allen Frances, “PRIMO, NON CURARE CHI E’ NORMALE”, ed. Bollati Boringhieri.